焦点访谈｜医保基金成了“唐僧肉”！记者调查?

央视新闻（焦点访谈）：诊所、药店、中医中心、社区卫生服务站等医保定点医疗机构我们都很熟悉。如果人们出现头痛、发烧等症状，可以到这些地方看病或拿药，这些费用可以由医保支付。但有些人却把这些地方当作“提款机”，把用来治病救人的医保基金当作“唐僧肉”，做出错误的想法。记者调查发现，一些看似普通、近在咫尺的小诊所，却暗藏大猫腻。 上海警方近日公布了一起案件。位于上海长宁区的三真堂中医诊所是一家私人中医诊所，几乎每周都会有各种各样的老人来这里“看病”。这些老人在中医中心呆了半个多小时d然后匆匆下了车。三真堂中医诊所是一家小型定点医疗机构。但从医保诊疗数据来看，疑点颇多。 上海市公安局虹口分局刑侦六支队队长王震：“早上8点30分就开门了，10点30分到10点30分就没有人了。 上海市公安局虹口分局刑侦六支队民警叶银耀：“医保处方上的数据是一样的，包括药品信息。” 调查录像显示，三名老人被带到一家中医诊所。挂号后，他们直奔一家名为“中医预防保健科”的诊所。 王震：“医生没有做任何咨询或咨询。他直接开具账单询问保证签字。签字后，医生说可以去付钱了。” 值得注意的是，这些人的账单收据中，医生开的是按摩、拔罐等传统物理药物。随后，在缴费处，三人均出示医保卡进行结算。三人付完钱后，并没有返回治疗室治疗，而是直接离开了医院。 王震：“作为我们看到的三个保证的补充，这个记录里也同时出现了大约十几个（人物），但是他们都没有去。” 记者发现，就医的老人大多是上海市嘉定区的户籍居民，该区距离中医中心30多公里。但在上车之前，他们首先会在位于嘉定区的上海益阳中医诊所集合。其背后究竟有何玄机？ 王震：“之后查阅两家医院的记录，我们发现大部分人是在2024年之前在上海益阳中医诊所接受治疗的，后来才慢慢转移到三真堂中医诊所。” 成为三真堂中医诊所、益阳中医诊所的实际控制人中医同颜。颜某等医院管理层与黄牛、医生、参保人员等内外部勾结，通过黄牛提供医疗咨询、虚假诊疗等方式，共同挥霍国家医保基金。 为了欺骗他人，他们带一些参保人到医院，通过公共场所的摄像头记录挂号、进入诊所、签字、缴费等情况，造成参保人实际在医院接受治疗的假象。令人惊讶的是，严还鼓励医疗机构的外聘人员用其家人的医疗保险卡缴纳国家医疗保险基金。调查数据显示，该院法定代表人和多名高级管理人员存在大量异常医保处方记录。 记者调取院内监控录像，记录了三真堂中医诊所挂号缴费处的情况。视频显示，十几分钟内，没有人来到窗口登记或付款。但获取后台医保数据后，我们可以看到，该时段中医诊所的缴费配药记录有101条。这段时间，两名工作人员经常刷不同人的医保卡。 上海市嘉定区医疗保障局资金管理科科长张开云：“一个阴谋医生与患者之间已经形成。定点医疗机构与参保人，包括职业保险诈骗者存在利益关系，在正常诊疗需要下隐瞒某些保险诈骗等违法行为。” 中医诊治强调“辨证论治、一人一剂、一人一剂”的原则，以达到最佳治疗效果，这是传统医学的特点。由于报销项目较多、中医医保链条较长，整个流程难以规范和管理。保险诈骗分子正是看到了这一特点，大量开处方、超处方或错开各种理疗服务，想要毁掉国家医保基金。 张庆 中国政法大学监管法学研究中心主任、教授科学与法律：“中药很容易交叉交易，就是用低价值的药品换取高保额的犯罪分子来增加用药剂量。服务不规范，链条相当长，而且很容易造假。” 记者了解到，两家中医诊所的实际控制人严某名下还经营着一家中药厂。医生会为被保险人开出高价中药处方。中药饮片厂收到处方后，会用廉价的中药饮片替换昂贵的中药材，以赚取差价。 王震：“准备一些比较贵的中药材，比如丹参、鹿角等，一般要几千块钱。” 就这样，医保诈骗“流水线”两年内就达到了5万多条保险诈骗记录，诈骗了国家医疗保险基金超过1200万元。其中一名被保险人诈骗保险理赔金额12万余元。目前，已有120余名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施。 张庆：“近年来的诈骗、保险诈骗案件，第一是违法行为向更加隐蔽、不易被发现的方向发展；第二是违法行为规模比较大；第三是现在比较容易被忽视，像小诊所、小药房，这实际上给整个医保基金造成了相当大的损失。”记者综合发现，在医保部门、公安机关、检察机关、人民法院公布的常见案件中，等等。被低估。 记者跟随国家医保局进行专项飞行检查，发现了一个常见案例：内蒙古呼伦贝尔市某卫生服务站。从表面上看，这个服务站的采药区很正常。走进去，发现药店货架上有一个隐藏的隔间，可以移动。拆掉隐藏隔间后，里面有一个山洞。整面墙的架子上都摆满了药品。经检查，暗格内的毒品均为来历不明的毒品。 为了逃避监管，该卫生服务站甚至利用暗室、暗室存放大量来历不明的药品和耗材，以达到非法牟利的目的。 在这个卫生服务站的配药室里，墙前的柜子很正常，墙壁看起来也很正常，但是把柜子搬开后，有一个挡板，发现后面有一扇门，是这个卫生服务站的一个暗室。当你走进去的时候，你可能会发现一些药品和药品mables，所有这些都来自未知来源。 记者发现，内蒙古呼伦贝尔市北国经典社区卫生服务站涉嫌医保基金、互换诊疗物品、互换药品、冒充参保人医保卡、销售来历不明药品、不合理检测等行为。 在这个卫生服务站的另一个房间里，隐藏着一个更大的秘密。人们刷医保卡，通过刷钱骗人后，可以在这个卫生服务站换取米、面、粮、油、生活用品等物品，卫生站实现了第二笔收入。 记者现场发现，这家定点医疗机构为误诊误治、未经使用刷医保卡的人员建立了500余份数据档案和个人收支台账。接受佣金mula reve并实行电子化、精细化管理。 到2025年6月，全国医保定点医疗机构将达到110万个。全国各地的定点医疗机构不仅给大家带来了就医便利，也对医保资金安全管理提出了新的挑战。记者梳理发现，2024年，全国法院审结医疗保险诈骗犯罪案件1156起，惩处犯罪分子2299人，同比增长1.3倍。 张庆：“一方面，我们通过系统设计，增加发现违法行为的可能性，比如增加检查节点。中医服务中的一些理疗项目可以留下痕迹，提高潜在违法行为的发现率；第二，我们加大了处罚力度，让开这些药的医生承担相应的责任；第三，我们通过制度设计，提高了发现违法行为的可能性。”首都医科大学国家医疗保险研究所执行所长应亚珍：“要注重对形成内循环的连锁机构的观察、监测、监管，提高监管效果和效率。” 目前，举报涉及的定点医疗机构已被解除医保协议，定点基金已被取消。同时，涉案医药企业也已被停业整顿，并对相关人员依法采取刑事强制措施。医疗保险基金关系到广大人民群众的民生福祉，关系到医疗保险制度的可持续发展。要想破除小诊所的大招，需要建立更严格的保险审核机制，深化多部门合作。与此同时，社会公众还需要提高对医保基金公共性的认识，畅通举报渠道，形成监督合力。 北京亦庄打造电竞电子城市节，拓展“电竞+”新应用场景。 11月28日晚，2025中国亦庄电子竞技节超级冠军杯开幕式在位于北京经济技术开发区（又名“北京亦庄”）的北京智慧电子竞技赛事中心举行。 2025-11-28 20:51 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